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공지사항
치매지원서비스 관련 위임장 서식 안내
2021-04-30 오후 1:36:19
| 작성자 | 광역치매센터 | 조회수 | 1429 |
위임장이 필요한 경우 첨부된 서식을 활용하여 주시기바랍니다. (서식 변경 불가, 변경된 서식일 경우 인정되지 않음)
- [기타서식4] ‘개인정보 열람, 정정·삭제, 처리정지 요구 위임장’
: 치매안심센터에 등록된 정보 열람, 정정·삭제, 처리정지 요구 시 필요 서류
- [기타서식5] ‘개인정보 처리에 관한 위임장’: 치매지원서비스 신청 제공 시 필요서류
(치매안심센터 프로그램 참여 및 지원서비스 신청, 조호물품 신청 및 수령 관련)
- [기타서식6] ‘진료기록 열람 및 사본발급 동의서'
: 진료 및 검사결과 관련 (가족)
- [기타서식7] ‘진료기록 열람 및 사본발급 위임장'
: 진료 및 검사결과 관련 (가족 외 대리인)
- 가족일 경우 대상자와 가족(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는
주민등록등･초본(보호자가 후견인일 경우, 후견등기사항증명서)추가 제출 필요함
⚫ 신청 시 확인사항
- 대상자 및 임의대리인(신청서에 대리인으로 명시된 자)의 신분증
※ 단, 대상자 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우,
대리인이 아닌 가족 또는 후견인이 신청하도록 권장하고 있습니다.
자세한 문의사항은 동두천시치매안심센터로 문의바랍니다.
파일첨부
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